解决方案: 工厂安全 – Bow Tie
Solution: 工厂安全 – Bow Tie
Bow Tie - 蝴蝶结分析法
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Bow Tie - 蝴蝶结分析法
Bow Tie – 蝴蝶结分析法是一种结构化的定性风险评估方法。其结果是将原因和危害链(故障树)以及后果步骤链(事件树)结合在一起的图表。左侧的故障树和右侧的事件树通过中间的相关顶级事件(如产品发布)连接起来。
Bow-Tie 图提供了分析时主要情景的原因/危害和后果以及控制要素的快照。它还提供了用于防止不良事件发生或限制其影响的障碍的快照。检查完成后,情况可能会发生变化,例如因为控制措施已经生效。
Bow-Tie 图是通过描述以下构件创建的:
- 危险(例如:碳氢化合物的存在)
- 危险导致的首要事件(例如:产品泄漏)
- 导致顶级事件发生的原因
- 发生顶端事件的后果
- 旨在从因果方面防止顶级事件发生的障碍(预防性控制障碍)
- 最高级别事件发生后,旨在降低损害程度的障碍(缓解障碍)
如有可能,应为所有重大事故隐患(MAHs)绘制Bow-Tie 图,必要时应在危害和风险分析中确定这些隐患。








